Díl A
Okresní (Pražská) správa sociálního zabezpečení v X
PŘEHLED O VYMĚŘOVACÍCH ZÁKLADECH A POJISTNÉM MALÉ ORGANIZACE
a o dalších údajích potřebných k provádění sociálního zabezpečení jejích zaměstnanců *)
Název a sídlo malé organizace
X
Přidělený variabilní symbol:				X X X X X X X X		IČO	X X X X X X X X
Přehled za měsíc			X	Den určený pro výplatu mezd					1 2
Postupuje se podle "Poučení" uvedeného na rubu dílu B.
Rodné číslo		Příjmení a jméno		Vyměřovací	Druh		Omluvená	Vyloučené
		zaměstnance		základ	činnosti		absence	doby
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	X	X		X	X
	CELKEM:			X
Úhrn pojistného od zaměstnanců **)				X
Pojistné od zaměstnavatele za zaměstnance malé organizace **)				X
Pojistné celkem				X
Den platby X z účtu č. X (Směr. kód peněž. ústavu)
*) Jde o pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti u zaměstnavatele s počtem zaměstnanců do 25. **) Vypočtené pojistné se u každého zaměstnance zaokrouhluje na celé koruny směrem nahoru.
..............................................................
ČSSZ - 89 542 1 TYPOS Plzeň I/2000 Razítko a podpis